در گفتگو با مدیرکل بیمه سلامت سمنان مطرح شد؛

• سه‌شنبه ۱۷ تیر ۱۳۹۹ ۱۶:۰۳
• کد خبر : 1624400

• اخبار
• سایر رسانه ها

مدیرکل بیمه سلامت استان سمنان می‌گوید در سال 98، مجموعا حدود 104 میلیارد تومان برای بیمه‌شدگان خود هزینه کرده است.

به گزارش شبکه اطلاع رسانی راه دانا؛ به نقل از مرآت، ارسال پیام یکی از روستائیان منطقه میامی به مدیران بیمه سلامت استان، سبب شد که مدیرکل بیمه سلامت به همراهی شماری از همکارانش، با حضور در دفتر شبکه اطلاع‌رسانی مرآت، ضمن گفتگو پیرامون عملکرد این اداره‌کل به پرسش‌ها درباره بیمه روستائیان نیز پاسخ دهد. بی‌مقدمه شما را به مطالعه این مطلب دعوت می‌کنیم.

مرآت: در ابتدا سخن شما را پیرامون چگونگی شکل‌گیری بیمه سلامت می‌شنویم.

در ابتدا باید اشاره کنم که انعکاس مشکلات مردم اقدامِ بسیار مهمی است که می‌تواند نقص‌ها و ابهامات را برطرف کند. به واسطه انعکاس مشکلات مردم در رسانه، توضیحات کافی در اختیار رسانه‌ها قرار می‌گیرد. اداره‌کل بیمه سلامت استان، زیر نظر سازمان بیمه سلامت فعالیت می‌کند که ارگانی صددرصد دولتی است. سازمان بیمه سلامت در ابتدا با عنوان سازمان بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت تأسیس شد و خدماتش، مختص کارکنان رسمی دولت بود.

اما پس از مدتی، اقشار آسیب‌پذیری که مشمول هیچ بیمه‌ای نبودند، تحت پوشش «صندوق آسیب‌پذیر» قرار گرفتند. این نام، به دلیل نامناسب بودن بعدها به «صندوقِ سایر اقشار» تغییر نام داد. در سال 82 نیز صندوق بیمه روستایی ایجاد شد. بر مبنای اعتبارات این صندوق، ما به عنوان نماینده دولت دفترچه بیمه رایگان در اختیار روستائیان قرار می‌دادیم.

پس از مدتی «صندوق بیمه همگانی سلامت» به عنوان یکی از صندوق‌های چهارگانه ما ایجاد شد. چندسالی است که یک صندوق جزئی نیز به نام «صندوق اتباع» داریم. در سال گذشته اداره‌کل بیمه سلامت 103 میلیارد و 800 میلیون تومان برای بیمه‌شدگان در استان هزینه کرده است. 336 مرکز و موسسه درمانی در استان سمنان با ما طرف قرارداد هستند.

حدود 200 هزار نفر در استان تحت پوشش بیمه سلامت هستند. بیش از 53.6 درصد از جمعیت کشور تحت پوشش سازمان بیمه سلامت هستند اما در استان سمنان 30 درصد از جمعیت تحت پوشش این بیمه هستند و این جزو نقاط قوت استان است؛ چرا کم‌تر بودن جمعیت تحت شمول این بیمه به معنای بیشتر بودن شغل پایدار در استان نسبت به میانگین کشوری است.

«ارزیابی وُسع» برای تعیین میزان حق بیمه پرداختی

مرآت: با توجه به پرسش یکی از مخاطبان پیرامون پرداخت حق بیمه روستایی، توضیحات شما را خواهیم شنید.

بر مبنای ماده 2 آیین‌نامه اجرایی بند الف ماده 70 قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه مصوب مجلس شورای، بیمه‌شدگان مناطق روستایی مشمول این آیین‌نامه می‌شوند. بر مبنای بند الف ماده 70 قانون برنامه ششم، به منظور فراهم کردن منابع مالی پایداری در بخش سلامت، لازم برای تعیین میزان پرداخت حق بیمه، «ارزیابی وُسع» صورت بگیرد.

این ارزیابی را سازمان هدفمندی یارانه‌ها انجام می‌دهد و ارتباطی با ما ندارد. بر مبنای این ارزیابی، افراد در یکی از دهک‌ها تعریف می‌شوند. اگر افراد در سه دهک پایین جامعه تعریف شوند، صددرصد حق بیمه را دولت پرداخت می‌کند. خود سازمان هدفمندی یارانه‌ها در سیستم ما اعلام می‌کند که فلان فرد که درخواست عضویت بیمه کرده، حق بیمه‌اش صفر است.

سازمان هدفمندی یارانه‌ها مشخص می‌کند که درخواست‌کننده بیمه متعلق به کدام دهک است

برای افرادی که جزو دهک چهارم هستند، 50 درصد از حق بیمه را دولت می‌پردازد. از دهک ششم به بالا هم خود بیمه‌شده باید صددرصد حق بیمه را بپردازد. تأکید می‌کنم که ما نمی‌دانیم دهک‌گذاری چگونه انجام می‌شود و صرفا یک سیستم اجرایی هستیم. اعتراضات به دهکِ تعیین‌شده هم به سازمان هدفمندی یارانه‌ها واصل می‌شود. در دستورالعمل‌ها به صراحت آمده است که سازمان هدفمندی یارانه‌ها از زمان درخواستِ افراد برای بیمه شدن، حداکثر یک‌ماه فرصت دارد مشخص کند که آن فرد جزو کدام دهک جامعه است؟

به خود بیمه‌شده نیز پیامکی از سوی سازمان هدفمندی یارانه‌ها ارسال می‌شود که شما جزو فلان دهک تلقی شده‌اید، با فلان میزان حق بیمه و می‌توانید به فلان دفتر پیشخوان مراجعه کنید و فرایند اخذ دفترچه بیمه را طی کنید. مطابق آمارها، بیش از 50 درصد از بیمه‌شدگان در زمره سه دهک پایین جامعه و بیش از 75 درصد از افرادی که درخواست قرار گرفتن در شمول بیمه سلامت را داشته‌اند در دهک‌های اول تا پنجم می‌گنجند.

نکته دیگری که باید به آن اشاره کنم این است که چنان‌چه بیمه‌شده قبلا از تمدید اعتبار شش‌ماهه برخوردار نشده باشد، استمرار پوشش بیمه‌ای وی با همان شرایط قبلی(رایگان) و با اعتبار شش‌ماهه حداکثر منتهی به 31 فروردین 1400 خواهد بود. سیستم‌های ما مکانیزه است و پیشخوان‌های ما کاری خارج از چارچوبِ ذکرشده انجام نمی‌دهند.

مرآت: رقم دقیق جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت در استان سمنان چقدر است؟

197 هزار و 600 نفر.

دلیل کاهش 8 هزار نفری جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت در استان

مرآت: شما در آبان‌ماه سال گذشته این رقم را 205 هزار نفر عنوان کرده‌اید؛ علت کاهش 8 هزار نفری جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت چیست؟

سیستم الکترونیک بیمارستان‌های دولتی(HIS) به سیستم‌های ما متصل است. وقتی بیمار برای بستری به مراکز درمانی مراجعه می‌کند، سامانه نشان می‌دهد که فرد از چه بیمه‌ای استفاده می‌کند. بدین واسطه هم‌پوشانی‌های بیمه‌ای فرد روشن می‌شود. در زمان مرحوم آقای نوربخش، میان ایشان و آقای فتاح، رئیس وقت کمیته امداد و مدیرکل نیروهای مسلح و مدیرعامل بیمه سلامت، توافقی صورت گرفت که بر اساس آن، دستورالعملی برای رفع همپوشانی‌های بیمه‌ای تدوین شد.

به طور مثال، اگر یکی از کارکنان دولت هم از ما دفترچه گرفته بود و هم از تأمین اجتماعی، باید از دفترچه تأمین اجتماعی استفاده کند. در مجموع، ما سیستم استانی نداریم و آمارهای ما تماما کشوری هستند. مطابق آخرین آمارها، در سال 98، حدود 4 میلیون هم‌پوشانی بیمه در کشور از بین رفت؛ بنابراین قاعدتا باید از جمعیت تحت پوشش ما کم شود و هرروز این کاهش را شاهد هستیم.

مبالغ پرداختی توسط مردم، 20 درصد هزینه‌ها را هم پوشش نمی‌دهد

مرآت: فرمودید که 103 میلیارد تومان برای بیمه‌شدگان استان پرداخت کرده‌اید. در مجموع چقدر از بیمه‌شدگان دریافت کرده‌اید؟

حق بیمه‌ها به صورت کشوری محاسبه می‌شود. مبالغی که حاکمیت از مردم بابت بیمه دریافت می‌کند در برابر هزینه‌ها، رقم اندکی است و بیش از 20 درصد را شامل نمی‌شود. سازمان بیمه سلامت، در سال گذشته بیش از 98 درصد اعتباراتی که باید اخذ می‌کرد را اخذ کرده است.

مرآت: در یکسال گذشته مجموعا چقدر برای بیماران خاص هزینه کرده‌اید؟ میزان هزینه‌ها در این حوزه چقدر از مجموع هزینه‌های این بیماران را پوشش می‌دهد؟

مجموع بیماران خاص تحت پوشش بیمه سلامت در استان ما 543 نفر هستند. به طور کلی، بیماران خاص تحت پوشش، به پنج گروه تقسیم می‌شوند. ممکن است برخی سرطان را هم در زمره بیماری‌های خاص تلقی کنند اما تمامی سازمان‌های بیمه‌گر بر مبنای آیین‌نامه، پنج بیماری را به عنوان بیماری خاص تلقی می‌کنند؛ هموفیلی، تالاسمی، بیماران دیالیزی، پیوند کلیه و ام.اس.

در مجموع 41 بیمار هموفیلی، 44 بیمار تالاسمی، 178 بیمار دیالیزی، 88 بیمار پیوند کلیه و 188 بیمار مبتلا به ام.اس در استان سمنان تحت پوشش بیمه سلامت هستند. خدماتی که به این بیماران ارائه می‌شود متفاوت است و طیفی شامل صددرصد تعهد نسبت به داروها تا حدود 30 درصد تعهد را شامل می‌شود. در سال 1396، هزینه درمان سازمان بیمه سلامت در استان سمنان 108 میلیارد تومان بوده است.

با آرپی‌جی به مصاف پشه می‌رفتند!

در سال 97، با وجود تعاملات مطلوب با بخش خصوصی و دانشگاه علوم پزشکی، هزینه‌های زائد کاهش پیدا کرد؛ مثلا برای بیماری‌های بسیار جزئی، نسل سوم آنتی‌بیوتیک‌ها تجویز می‌شد که خطا بود. من به مزاح به دوستان می‌گفتم این تجویز به مثابه آن است که یک پشه را با آرپی‌جی بزنیم! این کار ابدا ضرورتی نداشت. این داروها، واداراتی و ارزبر است.

در سال 97، با وجود این که نرخ دارو و تجهیزات بیش از 15 درصد افزایش پیدا کرده بود، هزینه‌های ما به 96 میلیارد تومان کاهش پیدا کرد؛ بنابراین در سال 97 نسبت به سال 96 نزدیک به 25 درصد کاهش هزینه گلوبال داشتیم. هزینه‌ داروخانه‌ها در سال 98، بیش از 136 میلیارد و 600 میلیون تومان به ازای بیش از 364 هزار بار مراجعه بوده است. اما در سال 98، بیش از 2 میلیارد و 800 میلیون تومان برای بیماران خاص به داروخانه‌ها پرداخت شده است؛ در حالی که میزان مراجعات، 2 هزار و 800 بار بوده است.

چند درصد هزینه‌های دارویی 98 مربوط به بیماران خاص بوده است؟

با وجود کاهش 25 درصدی هزینه‌ها در سال 97 نسبت به 96، در پرداخت هزینه‌های دارویی بیماران خاص، 17 درصد رشد را شاهد بودیم. در سال 98، در حالی که حدود 2 درصد از مراجعات مربوط به بیماران خاص بوده؛ حدود 8 درصد از هزینه‌ها مربوط به بیماران خاص است.

مرآت: در سال گذشته چه تعداد شکایت داشتید؟

در سال گذشته 23 مورد شکایت داشتیم. درگاه‌های دریافت شکایت متفاوت است و یکی از آن‌ها سامانه 1666 است. این سامانه کشوری است و کارشناسان سامانه به صورت 24 ساعته برای پاسخگویی آنلاین هستند. پس از طرح شکایت از طریق، کد رهگیری به شاکی داده می‌شود. یک به یک شکایت‌ها در این سامانه رصد و پیگیری می‌شود. هر دو هفته‌یکبار، دوشنبه‌ها، از ساعت 10 تا 11 مدیران استانی و هفته بعد، مدیران ستادی به طور مستقیم از طریق این سامانه پاسخگوی مردم هستند.

در صورتی که نیاز به پاسخگویی در استان وجود داشته باشد، نرم‌افزاری وجود دارد که شکایت را ثبت می‌کند و می‌توان آن را پیگیری کرد. روش اجرایی رسیدگی و پاسخگویی به شکایات نیز وجود دارد که در قالب آن فرمی در اختیار شاکی قرار داده می‌شود و ما موظف هستیم ظرف مدت 10 پاسخگوی شاکی بود. روش بعدی، «سامد» است. سامانه بعدی برای دریافت شکایات، سامانه بازرسی استان است.

ما به تازگی نشستی با مدیرکل دفتر بازرسی استانداری سمنان داشتیم و خود ایشان اعلام کردند که اداره‌کل بیمه سلامت در زمره اداراتی که شکایات اندکی از آن شده است. در مجموع با همه دسترسی‌های ایجادشده، تعداد شکایات از ما تعداد زیادی نیست.

18 مرکز و موسسه درمانی در استان، صددرصد نسخ الکترونیکی تولید می‌کنند

مرآت: اجرای طرح نسخ الکترونیکی یکی از مباحث روز مرتبط با بیمه سلامت در کشور است. در استان سمنان چند مرکز درمانی به این طرح پیوسته‌اند؟

به طور کلی در چند سال اخیر، سازمان به سمت الکترونیک شدن پیش رفته است. اجرای طرح نسخ الکترونیکی از اوایل سال 98 آغاز شد. در هر استان، یک شهر به عنوان شهر پایلوت برای اجرای طرح انتخاب شد که در استان سمنان این طرح را از گرمسار آغاز کردیم؛ از خردادماه سال 98. در حال حاضر، 18 موسسه داریم که 100 درصد نسخ الکترونیک تولید می‌کنند.

برنامه ما این است که تا انتهای سال، تمامی مراکز تحت پوشش، اقدامات اولیه برای صدور نسخ الکترونیکی را به انجام برسانند. ما آموزش‌های لازم را ارائه کرده‌ایم. حدود 85 درصد از مراکز و جمعیت پزشکان به سیستم‌های ما متصل شده‌اند. به نظر می‌رسد که تا پایان سال، به روند مناسبی در این خصوص خواهیم کرد.

مرآت: و سخن آخر.

تلاش ما این است که مردم حداقل زحمت را متحمل شوند. خود من شخصا جناحی نیستم. همه ما موظف هستیم به مردم فارغ از جناح‌بندی‌ها خدمت کنیم. روش ما هم مبتنی بر پاسخگویی است. معتقدیم اگر خطایی انجام بدهیم، باید بپذیریم و عذرخواهی کنیم.

انتهای پیام/

• برچسب ها
• #
• #
• #